专访丨阎锡新、蔡志刚:谨慎常在,行有所止,让支气管热成形术蓬勃在一呼一吸之间

在为重症哮喘患者施行支气管热成形术(BT)前后究竟要注意什么,河北地区也许没有人比河北医科大学第二医院呼吸科蔡志刚教授更清楚。

当那位重症哮喘患者三年后再次出现在候诊室,蔡志刚教授的内心毫无波澜。从一名医生固有的理性思维出发,他知道任何用来诊治患者的技术都极少有终身受益的。这就要求医生在围手术期与患者充分沟通,将心比心,把所有可能发生的情况说清楚,道明白。

这也是为什么谈及BT技术在临床中的应用,河北医科大学第二医院阎锡新教授和蔡志刚教授不约而同地强调了手术适应证的选择和围手术期的管理。

01

“蔡主任,我不能等了”

故事要从那年夏天谈起。

哮喘的治疗,最常见的方法是药物和患者自我管理的双管齐下。但由于个体本身存在的抗性和基因,往往使得部分哮喘患者在长时间低剂量药物的作用下,逐渐产生抗药性。当抗药性产生初始,出现防治效果下降时,患者通常会提高药物使用剂量或增加使用频次保持防治效果,其结果反而会使抗性发展更快,形成恶性循环。

药石罔效之际,哮喘患者的内心常常是绝望的。疾病的困扰,生活上的无力感,又促使着患者在满地荒芜中寻找新的生机。蔡志刚教授第一次使用BT技术诊疗的哮喘患者就是在这样的因素下出现的。

2017年5月,河北的初夏依旧如往年一般和煦,蝉鸣漾如云间,阳关夺神采炫目。

这个月的一天,河北医科大学第二医院呼吸科接诊了一名重症哮喘患者,蔡志刚教授作为主治医师为其进行了检查和问诊。入院后患者被诊断为重度难治性哮喘、同时合并肺部感染,服用大剂量口服激素后临床症状依然无法得到有效控制。综合所有客观因素后,蔡志刚教授推荐患者尝试BT手术进行治疗。

彼时,BT技术作为一种新兴的以物理方法治疗重症难治性哮喘患者的技术,在患病人群中的知晓率并不高,且价格也十分高昂。因此,患者的第一反应是拒绝的。

“因为他已经要用这么大剂量的药物,太痛苦了,而且他还非常年轻,才30岁左右。后来我就和他说,这是一个值得尝试的办法。我们科室里所有看过其病例的医生也给他做工作,建议患者行BT手术。” 在充分了解BT手术的安全性和有效性后,最终患者下定决心,同意使用BT技术来缓解哮喘症状。

此后,通过与患者的进一步接触,蔡志刚教授了解到患者家境一般,或许无法承受BT手术费用,遂又建议患者等待一年后我国BT设备进入临床试验,以入组病例的身份再行BT手术,以减免7~8万元的手术费用。

但患者的回复出乎蔡志刚教授的意料。他说:“蔡主任,我不能等了,我得做,别让我喘的这么厉害。”

一句话满怀期望,一次健康所系,性命相托。行医多年培养出的临床循证医学思维告诉蔡志刚教授一定要严谨,为手术顺利进行做充分的准备。因此,团队用了一个月的时间为患者调理身体,同时完全控制患者的肺部感染,后于当年7月使用进口BT设备成功完成了院内第一例BT手术。

术后,患者状态良好,FEV1从原来的30%左右增加到90%,使用药物激素的剂量也随之逐渐下降。一呼一吸之间,一个年轻的生命又再次朝气蓬勃了起来。

由此,河北医科大学第二医院围绕BT技术的全方位临床实践正式启航。

02

成功开展BT手术的四大要点

依物理学来说,宇宙世间一切事物没有一样是静止的,既然是动的,就存在“变数”。

随访三年后,变数出现了,患者又出现了轻微的哮喘症状,好在通过少量药物即可有效控制。这一点,却让蔡志刚教授印象深刻。所以,他强调BT技术能让一部分患者改善哮喘症状是毋庸置疑的,但不是所有接受BT治疗的患者都能终身受益。

蔡志刚教授的老师,同时也是河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科主任、省呼吸疾病研究所所长阎锡新教授在这一领域研究颇深,他也谈到,BT技术在临床医学的开展为重症、难治性支气管哮喘患者打开了一扇门,使一部分无法脱离激素治疗的患者减少了激素的使用,降低了患者急性加重的频次,这是肯定的。但目前尚无绝对性的结论证明BT能永久性改变气道结构,使患者在确切的年份内不再出现急性加重的情况。

思深方益远,谋定而后动。第一例手术出现的特殊情况让阎锡新教授和蔡志刚教授在之后的临床实践中为如何合理有效的为哮喘患者行BT手术方面形成了一致共识。

首先,要选择合适的病人。 

阎锡新教授表示,现阶段国内外对BT手术的指征相对统一。简单来说就是频繁出现严重的哮喘发作,日常生活中明显呼吸困难、胸闷,需要全身糖皮质激素治疗,并且通过影像学检查能够证明患者气道有某种程度的慢性炎症支气管壁增厚,无法用药物逆转的病理改变,建议使用BT技术来治疗。

其次,术前与患者充分沟通、确定患者是否存在肺部感染。

要让患者明确应用支气管热成形术治疗哮喘的目的是为了降低服用药物的概率,改善哮喘症状,而不是彻底根治哮喘;同时,术中、术后也可能出现一些并发症,这是无法完全避免的。若患者存在肺部感染,临床医生也切忌操之过急,应在控制肺部感染后,再行BT手术。

再次,选择合适的BT设备。

尽可能选用最细的呼吸内镜,消融次数越多越好。蔡志刚教授在行BT手术时,消融次数最高可达175次,最少也有70多次;手术操作也很有技巧, 柔和并能达到尽可能多的小气道, 消融点间隔适当, 手术时间不易操之过急。他强调:“每个人的结构不一样,具体的消融次数还是要根据实际情况来判定,但肯定是次数越多越好。”

最后,术后两三天复查时,部分患者或许会在气道内出现脱落坏死的组织,这时就需要术者通过物理方法将其取出。因为患者自身无法将其咳出,且长期滞留在气管内或许会再次引起感染。

“如果把这些环节做好,就能最大限度的保证治疗效果,我们团队现在也是围绕这几个点在开展支气管热成形术。”蔡志刚教授说。

03

BT技术普及的关键条件

从2017年7月完成第一例手术,河北医科大学第二医院至今只有数十几例。以河北省最大的一家综合医院来看,这个数量是少的,但也是正常的。

阎锡新教授和蔡志刚教授均认为,BT技术尚未在河北地区得到普遍开展重要原因是其高昂的手术耗材费用。

阎锡新教授谈到,哮喘防治的主要手段是对患者的健康教育,提高普通民众对疾病的了解和认知。在出现典型或不典型哮喘疾病时,能够尽早到专科医院或综合医院的专科门诊进行诊断筛查,早发现,早控制。而对于已经确诊的哮喘病人,则需要通过健康教育让患者了解病情。规范药物治疗方法,再从中筛选出部分常规药物治疗无效的患者尝试药物之外包括BT在内的其它方法治疗重症哮喘患者。同时,医务人员应该了解哮喘治疗的层次,针对不同患者因病因施治。

但这些都是理想状态下发生的情况。现实生活中,患者在知晓BT技术的前提下,究竟能否从中获益,个人能否接受这类术式,是否能承担风险,是否具备承担检查和治疗的经济能力……这些都还是未知数。

“据说BT在深圳是可以报销的,而在其它省份还达不到。河北地区还是因为患者经济条件的问题,老百姓理念的问题,接受BT治疗的比例要小得多。”阎锡新教授如是说。

2019年,国际权威医学期刊《柳叶刀》发表了我国专家王辰院士领衔完成的《中国成人哮喘流行状况、风险因素与疾病管理现状》。研究结果显示,我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%,患者总数达4570万人,其中3.6-10%的患者是重症哮喘。以2019年我国近11亿总人口类推,若以6%估算,现阶段我国近14亿人口中应该有5000万人患有哮喘,300万人为重症哮喘。

当然,重症哮喘治疗手段除了BT之外,还有单克隆抗体、β2受体激动剂、M胆碱受体拮抗剂、茶碱类药物等药物治疗的方法。假使这300万患者人群中,有近半数的患者符合BT治疗的手术指征,那么就有150万人口等待治疗,这是一个很庞大的数字。

近些年,BT技术的发展有目共睹,但从数据来看,我国哮喘疾病的治疗尚存在着巨大未被满足的就医需求。蔡志刚教授也寄希望于社会经济、医保政策和国产设备的发展。

 “BT包括其它新技术的应用都与当地的经济条件、医保覆盖率密不可分。”

窥一斑而知全貌,目前,深圳已成为全国开展BT手术最多的城市,主要是因为深圳医保覆盖率高达95%。那么相信随着之后BT技术进入各省市的医保,我国社会经济条件的改善和国产设备替代导致的价格合理,河北乃至其他地区能开展BT技术的人数肯定会越来越多。

04

未雨绸缪之际,我们能做什么?

新技术的普及推广与适用条件相辅相成是必然。但患者依旧在,技术要发展,作为技术的主要使用者,临床医生也要在BT技术普及应用的土壤尚未肥沃之前,未雨绸缪。

蔡志刚教授给出了两点建议:首先需要明确究竟是哪些重症哮喘患者适合应用BT技术;其次,要通过大众媒体、学会办会开展大范围的普及工作,让更广阔范围内的呼吸科医生甚至不从事慢病诊疗的呼吸科医生、哮喘患者甚至普通大众都能了解支气管热成形术。

这样,就能使得许多不从事哮喘疾病诊疗的医生在遇到哮喘患者时,为他们提供指引,促使更多哮喘患者获取BT这一疗法的信息。

作为科室带头人,阎锡新教授则更多地站在学科建设的角度上思考如何推动BT疗法的深度应用。他表示:“部分地区二级医院呼吸专业学科建制欠缺很多,离国家卫健委的学科建设要求还有很大的距离,突出的是大部分二级医院没有呼吸科建制,所以难以开展以BT这种代表性的慢病规范化诊疗。”

因为BT技术看似简单,其实不然。它需要建立在呼吸疾病的常规检查方法上,要求术者熟悉支气管镜的使用和手术的操作技巧,呼吸重症的处理,懂得气管插管、哮喘的基本治疗方法。即临床医生既要熟悉呼吸介入,又要懂得呼吸危重症,还得明白以哮喘为代表的呼吸慢病的常规治疗等全方位的内容。

由此,阎锡新教授指出,BT在临床的应用应当更为规范,提出通过出台相关行政文件,要求从事呼吸相关专业的医生,切实接受培训,让临床大夫获取专业资质。

他举了个例子:一个县医院的呼吸科医生为哮喘患者诊疗时,并不知道BT或其它临床中并不常见的疗法,但他却称呼自己为“全科医生”。事实上,“全科医生”说法是不存在的。医院的病房里不止有呼吸科,还有消化、内分泌等综合性学科,这就是不规范。

而这些现象在国家要求提高呼吸专业诊疗水平的行政文件上都有体现,但到达各县市级医院后,似乎有所松懈。这也导致了某些县级医院没有专职的呼吸科医生,就更不会有专门来学习BT技术的医生,也就更谈不上BT疗法的普及和推广。

内化于心,也要外践于行。多年来,阎锡新教授和团队致力于BT疗法的规范化应用以及其他慢性疾病患者的健康教育,在不同层级医院积极举办各项活动。不过任何事情都不是一蹴而就的,需要时间的沉淀。

“如同社会保障体系的建设,也需要国家逐渐真正富起来,高端医疗设备器械的国产化,给患者、给老百姓更多福利,逐渐会往好处走,让更多的哮喘患者接受和享受到BT这类高端微创治疗。”阎锡新教授表示。

05

真正想要追求的

探寻重症难治性哮喘疾病的机理和治疗,是众多呼吸科大夫共同的追求。

第一例BT手术患者的三年后再复发,虽然让阎锡新教授和蔡志刚教授团队面对BT变得更严谨,但对于BT为重症、难治性哮喘疾病所带来的真实获益,从未出现折扣。

蔡志刚教授说:“我们作为呼吸科大夫,针对在规律用药前提下依然效果不好的难治性哮喘患者,应该想到BT这项技术。”

但临床医生在开展这项技术时,一定要谨慎、再谨慎。

蔡志刚教授反复强调,在行BT手术前,一定要练就扎实的基本功,达不到熟练的操作宁可不做。对于想要学习这项技术的临床医生,一定要循序渐进,稳步前行,切忌急于求成。选择合适的病人、做好围手术期的管理,做好术中术后对各种可能出现情况的管控,尽量使病人的获益时间更长久,生活质量更高。

这是呼吸科医生开展BT手术真正想要追求的。

中国医学会呼吸分会发布的《支气管哮喘防治指南》将支气管热成形术作为重度哮喘的推荐治疗手段之一, 是唯一的非药物治疗。国内首批开展该技术的临床专家在2017年发表了支气管热成形术手术操作及围手术期管理规范,对于该技术未来在全国各省市广泛开展,具有重要的指导意义。河北医科大学第二医院呼吸科正在开展由信迈医疗(苏州)研发的国产BT系统的临床研究,这一系统对使用现有支气管热成形系统治疗中遇到的问题进行了改进,信迈医疗(苏州)的支气管消融(支气管热成型)系统具有独特的贴壁感知性和射频反馈机制可确保良好的人机问答,减少手术过程中的误操作;导管头端电极直径更小,导管材质软硬适中,更符合中国人的气道解剖结构,能消融到更远端的小支气管,同时有更大的经济学优势。本研究已在本院治疗了数十余例哮喘患者,费用由研究支付,有意向使用介入手术治疗其哮喘的患者可以前来门诊咨询。

科室简介:

河北医科大学第二医院呼吸危重症居国内先进、省内领先水平、2002年12月成立省内首家呼吸监护病房(RICU),使机械通气管理逐步规范化。目前RICU每年救治各种原因呼吸衰竭300多例,自行开展了气管插管、中心静脉穿刺、床旁血滤、微创血流动力学监测( PICCO)、无创血流动力学监测(NCO)、规范化俯卧位通气、体外膜肺氧合(ECMO)等支持技术及呼吸衰竭康复治疗等。现已成为河北省呼吸疾病救治中心。

呼吸介入诊疗:目前已开展气管支架植入、内科肺减容(治疗慢阻肺)、支气管热成形术(治疗顽固性哮喘)、大气道肿瘤切除、 球囊扩张电凝、冷冻、异物取出、硬质支气管镜、模拟导航、超声支气管镜、经皮穿刺、低温等离子射频(国内率先开展)等技术,目前居我省该领域领先地位,为河北省呼吸分会肺癌与介入学组组长(蔡志刚教授)单位,2017年被评为我省唯家中国医师协会呼吸内镜培训基地。

肺功能:省内率先开展组胺和乙酰甲胆碱吸入支气管激发实验,用于诊断支气管哮喘并与相关疾病鉴别,明显提高了喘息性疾病确诊率。2019年获批国家单修基地。

哮喘及慢阻肺:有专职医师、护士在门诊负责哮喘及慢阻肺诊疗、健康管理、患者教育等系列工作,强化哮喘及慢阻肺规范化防治。目前已建立哮喘及慢阻肺患者档案三千余例,规模居国内领先水平。

呼吸疑难疾病诊治:居国内先进水平,如多次明确诊断GOOD -PASTURE-综合症、特发性含铁血黄素沉着症、 WEGNER肉芽肿、复发性多软骨炎、复杂肺部感染性疾病等疑难病;并对多例严重肺泡蛋白沉积症进行了卓有成效的治疗性全肺灌洗。成功开展ECMO救治重症呼吸衰竭患者。

学术成果

十几年来,专业成果呼吸与危重症医学一科医教研密切结合,专业梯队建设合理,临床、科研均取得了显著成绩。十几年来,为全国各地输送研究生近百名。获得国家自然基金3项、科技部专项课题1项、省财政厅课题3项、省科技厅资助课题6项、省自然基金4项.经费累计逾千万元;发表论文近200篇,科研成果10余项。

 1、重度雾霾天气对呼吸道慢性炎症性疾病的影响与防治阎锡新教授自2014年开始承担河北省雾霾专项课题“重度雾霾天气对呼吸道慢性炎症性疾病的影响与防治”,开展了在线暴露PM2.5大鼠肺部炎症的影响以及氢气的保护作用研究、PM2.5增加小鼠气道高反应的机制研究、PM2.5增加哮喘和慢阻肺易感性的机制研究等。课题组从临床到基础探讨重度雾霾天气对呼吸道慢性炎症性疾病的影响及防治。

2、肺部感染性疾病病原学系列研究近十年来,先后完成慢阻肺患者细菌、病毒、真菌、厌氧菌、衣原体感染的流行病学研究,居国内领先地位。在国内首次报道医院内嗜肺军团菌爆发流行;探讨了河北省社区获得性肺炎病原学调查、河北省新型冠状病毒肺炎临床调查与优化方案;耐药菌感染致病性等研究。在国内外首先提出了RCU患者通气机相关性下呼吸道感染病原学及其来源的理论及( VALAI)的概念,并探讨了相应防治措施。获省部级课题三项,发表相关论著20余篇,获省部级科研奖励2项。

3、急性肺损伤发病机理研究通过对不同诱因(肺内与肺外性)所致急性肺损伤动物模型的研究,探讨不同肺损伤肺与全身炎症反应差异与机制,糖皮质激素水平及对激素反应的差异,为临床ARDS激素治疗指证寻求依据。同时探讨了钙激活率通道TMEM16A在细菌内毒素致急性肺损伤中的作用及机制,分别获得国自然及省自然基金各2项。

4、呼吸介入诊疗技术及良性气道狭窄发病机制研究率先在国内外呼吸介入领域开展了低温等离子射频消融治疗良性气道狭窄,取得了良好的疗效。获省级追踪项目2项,河北省医学重点项目项,其它相关课题3项初步探讨了良性气道狭窄的发病机制及防治措施;获得科研支助多项,已发表相关学术论文十余篇。


专家简介

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阎锡新

河北医科大学第二医院

硕士研究生导师,博士研究生导师,河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科主任。

河北省呼吸病研究所所长,中华医学呼吸学会委员,中国医师协会呼吸分会常务委员,中国整合医学会呼吸分会副主任委员,河北省医师协会呼吸医师分会主任委员,河北省医学会呼吸分会候任主任委员,河北省重症专业委员会副主任委员,《国际呼吸杂志》总编辑。 

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蔡志刚

河北医科大学第二医院

主任医师,教授,博士生导师,河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科副主任。

中华医学会呼吸病学分会介入学组委员,中华预防医学会呼吸病预防与控制专委会委员,中国医师协会内镜分会呼吸内镜专委会常委,中国医师协会呼吸医师分会内镜介入专委会委员

中国医药教育协会介入微创分会常务委员,河北省预防医学会胸部肿瘤早期筛查与防治专委会主委,河北省医学会呼吸分会副主委兼介入与肺癌学组组长,河北医师协会呼吸医师分会副主任委员,河北省中西医结合学会呼吸分会常务副主委。

Thorax中文版编委,Inflammation and cell signaling 编委,国际呼吸杂志通讯编委,John Hopkins Hospital 访问学者,University of Maryland Medical Center访问学者。

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