专访|宋小莲:BT术的出现,开启慢性气道疾病呼吸介入治疗的新纪元

当哮喘发作时,有多痛苦?

“心率加快,浑身出汗,呼吸不上来”

“不停的咳嗽胸痛,一整夜的睡不着”

“治疗复发,治疗复发,生不如死”

“我才25岁,每次哮喘发作,我觉得我没有未来了……”

以上的这些描述都来自真实的哮喘患者,在他们接到哮喘确诊单的那一刻,命运似乎就宣判了他们此后的一生将要如何度过。

“宋医生,我这个病能治好吗?”


上海市第十人民医院的宋小莲教授,几乎每天都会听到这样一句问话。从医多年的她,尝试过各种各样的办法去治疗哮喘。但是,目前临床上常用药物并不能逆转哮喘继发的气道平滑肌增生肥大,因此往往难以有效阻止重症/难治性哮喘患者病情迁延和反复发作。换言之,只能治标,无法治本。

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BT——颠覆式的治疗理念

2013年欧洲呼吸病学会年会上支气管热成形术(Bronchial Thermoplasty,BT)初次进入临床医师的视野,并由王昌惠教授——宋小莲教授的导师首次带回国内。2014年,宋小莲教授完成了华东区首例BT治疗,患者效果惊艳,随后支气管热成形术培训中心在上海市第十人民医院挂牌成立。

支气管热成形术首次将非药物治疗手段引入到支气管哮喘治疗领域,其原理是借助射频热能直接作用于气道壁,大幅消融或削薄患者气道内增生的平滑肌,减少气道壁肌肉介导的支气管收缩,从而减轻哮喘症状和防止病情加重。

近年来哮喘领域涌现出很多新的技术,包括BT、靶向去神经治疗、单抗治疗等等。BT有两大优势,一是适用范围广,对多种类型的哮喘都有效。二是微创的治疗方式更加安全可靠,降低并发症发生概率,患者术后恢复快。BT让众多哮喘患者,特别是重症哮喘患者有了新的出路。

与此同时,在宋小莲教授看来,BT的出现打破整个医学界对呼吸介入的认知,它对整个慢性气道疾病都是一个颠覆式的治疗理念。

“以前的呼吸介入治疗都是针对一些气道狭窄,恶性肿瘤。从BT开始,人们发现这种微创的治疗方法也可以用来治疗哮喘,再往后慢慢发现介入疗法也可以用在治疗慢阻肺等等很多疾病。”

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从概念到上市:BT临床研究展望

BT的研发和上市历程中,国际上进行了大量的动物实验/临床前试验和临床试验,皆证明了该方法是有效和安全的。2010年,该治疗技术得到美国食品药品管理局(FDA)认可并逐步在全世界推广。

此后的临床研究多集中在BT的治疗机制上,除了对气道平滑肌的消融,目前学界比较认可的是它对副交感神经的消融以及在气道黏膜重构上的作用,未来可能还会发现更多BT新的机制,包括对气道神经干细胞的作用等等。

“只有了解了它是如何发挥作用的,才能更好的选择病人。”

宋小莲教授在采访中表示,BT的卫生经济学评价也值得我们的关注。目前BT设备费用高昂且在国内绝大部分地区没有进入医保,BT治疗的成本效益与哮喘标准治疗相比,应该如何选择?

“目前我们能得到的十年观察数据显示,BT一次性治疗后,治疗效果可以维持十年甚至更久,这提示了对于症状控制不理想、重症持续性哮喘患者而言,BT可能是一种经济合算的治疗方法,当然这些结论仍然需要我们继续验证。”

此外,BT与其他治疗药物协同作用的研究也有继续开展的必要。首先BT与神经消融有关,那是否与抗交感药物存在某种协同作用?

“BT术后某些神经结构是可再生的,某些是不可再生的,因此未来选择对神经末梢的消融还是神经节的消融,达到的效果也会不同,这些都是可以深入研究的点。”

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2014年,第一例BT

2010年4月,美国FDA批准支气管热成形术用于治疗18岁以上、应用吸入糖皮质激素(ICS)和长效β2受体激动剂(LABA)控制不佳的重度持续哮喘患者。我国于2013年9月获得注册批准。

“欧洲呼吸病学会年会上,我们结识了BT的发明者、加拿大St. Joseph's Healthcare Hamilton医院教授,加拿大胸科协会主席Dr. Gerard Cox,了解到BT的重要价值,回国之后立刻发邮件邀请他来中国做技术宣讲。”

2014年,宋小莲教授和团队共同完成了华东区第一例BT。

“为了保证安全,我们的治疗过程分为三期,每一期治疗肺部的不同区域,患者是典型的过敏性哮喘,术前做了两次肺功能评估,术后当晚反复听诊询问患者有没有气急,有没有哮鸣,还专门制作了一个表格记录患者的各项体征。这次手术的成功给了我们很大的信心。”

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如今上海市第十人民医院已经成功开展一百多例BT,全国各地的重症哮喘患者慕名而来。同时医院还聘请支气管热成形术的发明人和权威Dr. Gerard Cox为特聘教授,携手为今后的临床应用和研究提供技术保证。

近年来在学科带头人王昌惠教授的领导下,科室也在快速发展,每年上一个新台阶:国内率先开展重度肺气肿经支气管肺减容术、重度哮喘的热成形术、虚拟导航联合超声透视诊断和治疗肺部结节,气道内胸腔光动力治疗等各类先进技术,并完成了国内首批冷冻喷雾术治疗慢阻肺患者,成为目前华东地区、介入诊断和治疗技术最先进的中心之一。

此外,每月上海十院还会面向慢性气道疾病患者,定期进行相关公益宣讲,推广最新治疗方式。新冠疫情爆发以来,上海十院特别开辟线上专家门诊,在线上建立患者群,随时解答患者各项问题。

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两大挑战,三点建议:BT国内开展现状

作为一项全新、非药物的介入治疗重度哮喘的技术,BT的疗效和安全性已经得到了充分认可,但由于该技术临床应用仅十年左右,在我国的知晓度仍较低,技术的普及推广存在挑战。

在宋小莲教授看来,BT无法大规模推广的原因有两点,一是价格高昂,患者经济压力大。二是基层医生对BT认识不足疗效缺乏信心,或对其适应证掌握不准确,导致患者治疗效果不理想,后续反而妨碍该技术继续在医院开展 。

“2014年BT首次被纳入全球哮喘治疗指南GINA,我们出去宣讲时,讲的最多的还是如何筛选患者,如何做围手术期管理。”

对于有志于开展BT的中心和医生,作为John's hopkins访问学者,上海浦江人才,有20多年从业经验的宋小莲教授有三点建议:

1. 专业的团队协作

BT作为卫生计生委呼吸内镜诊疗技术分级中的四级技术,有具体的资质要求,包括操作者和单位。而在实际临床中,BT的具体操作者往往是呼吸介入医师,哮喘患者定期治疗需要哮喘医师负责,这就要求两个专业的医师有很好的沟通。需要专门组建一个BT团队,负责患者的筛选、围手术期的管理、术后的处理及随访等。

2. 精准掌握适应证

选择适宜的患者进行BT治疗是成功的前提和保证。我们在选择患者时,必须全面评估患者的适应证、禁忌证、获益与风险等方面的因素。

“第一例的成功与否对于信心的影响很大,我建议第一例患者不要挑病情太过严重的。比如合并COPD(慢性阻塞性肺疾病)和肺气肿,治疗之后症状改善稍逊,且并发症更常见。手术后一段时间内生活质量也无法回归到轻中度患者的水平。”

3. 围手术期处理

术中注意观察患者,不能重复消融,避免损伤气道壁,造成气道壁的不可逆破坏,导致可能的继发性支气管扩张等,对不能确定是否消融过的部位,不要消融,不要盲目追求尽量多的消融点。术后需要按照要求进行相应的处理及观察、监测。对于BT治疗的切入时机也很重要,不能太晚,也没必要太早。

“疾病在轻症时没有必要做可以不做,重症时太晚治疗又会出现很多并发症,处理棘手且效果不佳。”BT治疗后还需要继续的药物治疗和良好的围手术期管理及随访。

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国产器械的优势和机会以及对未来展望

中国的呼吸介入已经从学习国外进入到自主研发和赶超的一个新的阶段,热成形治疗也是国产器械研发比较早的一个领域,由于既往在热成形治疗过程当中遇到的种种问题,现有国产(信迈医疗)的仪器和耗材就针对国人气道的特点,对仪器、耗材等做了一些修改,使得导管的可塑性更强和气道的贴壁性以及贴壁的感知性都更加的友好。

因此随后临床开展过程当中,术者的感受也会更加的顺畅一些,同时随着国产耗材和设备的研发,相信在经济学也会有更大的优势。我们上海十院呼吸科也参与了国产BT设备的多中心临床研究,治疗了数十例病人。有意向使用BT治疗其哮喘的患者可以前来咨询。

在宋小莲教授眼里,BT不仅仅是一项全新的技术,更是代表着慢性气道疾病的整体治疗方案的全新升级。BT技术的背后是呼吸介入病学的蓬勃发展,除了哮喘外,慢性咳嗽、肺气肿等慢性阻塞型肺部疾病,支气管扩张及某些支气管炎等慢性气道类病变都有了新的解决思路,可以看到多学科精准治疗的广阔前景。

多年来,上海市第十人民医院在呼吸介入病学的研究上,一直走在全国前列。BT的出现正是一个恰当的时机,揭示了介入技术革命性变化的冰山一角,宋小莲教授也期待着未来可以涌现出更多新技术新理念,她也欢迎更多的人可以参与其中,共同描绘呼吸介入病学一个美好的明天。

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科室简介

同济大学附属第十人民医院(上海市第十人民医院)呼吸与危重症医学科是同济大学博士、硕士学位授予点,国家卫生部新药临床研究基地,首批国家呼吸内镜培训基地和国家PCCM优秀建设单位/PCCM呼吸内镜与肺功能单修基地,全国知名呼吸介入单位。科室主任、学科带头人王昌惠教授,是世界支气管镜和介入肺脏病协会理事、会员部主席,国家卫计委内镜诊疗技术专家组成员,中华医学会呼吸介入分会委员;科副主任宋小莲教授是国内呼吸介入中青年骨干专家,中国医师协会呼吸内镜分会青年副主委,上海医学会呼吸内镜三四级手术质控专家,上海医学会呼吸分会委员、呼吸介入学组组长。

全科核定病床66张,设重症监护室、呼吸病介入诊疗中心、睡眠监测室、慢性气道疾病综合诊疗室、肺功能室、同济大学医学院环境相关慢性气道疾病研究所。科室秉承“大医精诚”的科训,在实践中不断积累与创新,形成了自己多方位的医疗特色。不仅对呼吸系统常见病、多发病诊治有丰富经验,在介入呼吸病学、呼吸疑难和危重病诊治、机械通气治疗等方面亦有鲜明特色,逐步形成以气管镜下介入诊疗为特色,以肺癌早期诊断和治疗、慢性阻塞性肺病综合防治为主攻方向的发展模式。开设了慢性咳嗽、睡眠障碍、戒烟、肺癌、哮喘及慢阻肺等专病门诊,每年有大量患者慕名而来。科室科室配备各类最新型电子气管镜、氩气刀、激光、高频电刀/冷冻仪、阿基米德导航等先进设备,开展全部三四级呼吸介入手术,尤其以慢性气道疾病的介入治疗为全国领先,经支气管肺减容术、支气管哮喘热成形术等居全国前列;国内首家原创开展慢性支气管炎内镜下冷冻喷雾技术,达到国际同步、国内领先水平;各类硬件齐全精良。

近年来,科室依托呼吸病研究所,开展了大量基础和临床研究,发起和参与大量全国或国际多中心GCP临床研究,完成和在研多项国家级和省部级科研课题,课题资助近千万元;在各类专业杂志及国内外学术会议上发表SCI等中英文论文近百篇;连续9届成功筹办全国继教班。现承担同济大学、南京医科大学、安徽医科大学、苏州大学医学院等众多高等院校本科及研究生教学任务。

专家简介

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宋小莲

上海市第十人民医院

主任医师,上海市第十人民医院呼吸与危重症医学科。 

上海医师协会呼吸分会委员,上海医学会呼吸分会青年委员介入组秘书,上海医学会变态反应分会委员,上海药学会抗生素专委会委员,上海女医师协会肺癌专委会委员,上海中西医结合学会呼吸专委会委员,上海抗癌协会肿瘤呼吸介入分会常委,华东介入呼吸病学协作组青委,中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜青委会副主委,中国医药教育协会介入微创呼吸分会常委。

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